2025년 노인 외래 진료비 정액제 총정리

2025년 노인 외래 진료비 정액제 총정리

65세 이상 고령자가 병·의원에서 외래 진료를 받을 경우,
본인부담금을 줄여주는 ‘외래 진료비 정액제’ 제도가 적용됩니다.
다만 단순히 1,500원 또는 2,000원으로 고정되는 제도가 아니라,
총 진료비에 따라 정액 또는 정률로 본인부담액이 달라지는 구조입니다.

이번 글에서는 2025년 기준 외래 진료비 정액제의 적용 대상, 구간별 본인부담액, 예외 항목까지 정확하게 안내드립니다.

 

✅2025년 노인 외래 진료비 정액제 총정리

1. 외래 진료비 정액제란?

건강보험공단이 시행하는 제도로,
65세 이상 어르신이 병원·의원에서 외래 진료를 받을 경우
총 진료비 구간에 따라 본인부담금이 일정 수준으로 제한되는 제도입니다.

이 제도는 진료비가 낮을수록 정액(고정), 금액이 올라갈수록 정률(%)로 계산되는 구조입니다.

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2. 의원급 외래 진료비 본인부담 구간

의원급 의료기관의 경우 총 진료비 기준으로 아래와 같이 본인부담금이 결정됩니다.

의원급 본인부담 구조:
- 총 진료비 15,000원 이하: 본인부담금 1,500원 (정액)
- 15,001원 ~ 20,000원: 총 진료비의 10%
- 20,001원 ~ 25,000원: 총 진료비의 20%
- 25,001원 초과: 총 진료비의 30%

✔ 진찰료, 주사료, 검사료 등 모든 항목 포함 기준입니다.
✔ 약국 조제료 및 약값은 별도입니다.

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3. 병원급 외래 진료비 적용 기준

병원급(중소병원)도 의원급과 마찬가지로 정액 → 정률 구조가 적용되며,
다만 구간별 총 진료비 기준은 더 높은 수준으로 설정되어 있습니다.

✔ 구간별 세부 금액은 병원마다 다를 수 있으며,
✔ 계산은 병원 접수처 시스템에서 자동 적용됩니다.

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4. 적용 대상 및 자동 적용 여부

적용 대상:
- 만 65세 이상
- 건강보험 가입자 또는 피부양자
- 의원급 또는 병원급 외래 진료 이용 시

자동 적용 여부:
- 별도 신청 없이 자동 적용됩니다.
- 만 65세 생일 다음날부터 시스템에서 자동 인식됩니다.

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5. 적용 제외 항목

- 상급종합병원, 대학병원 외래 진료
- 응급실 진료
- 입원 진료
- 선택진료, 비급여 항목
- 약국 조제료 및 약값

※ 한방병원, 요양병원 등 일부 의료기관은 제외되거나 적용 범위가 제한될 수 있습니다.

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맺음말

노인 외래 진료비 정액제는 진료비 부담을 줄이는 좋은 제도지만,
총 진료비에 따라 구간별로 본인부담금이 달라지는 구조를 정확히 이해해야 합니다.

단순히 ‘1,500원으로 진료 본다’는 식의 설명은 오해를 부를 수 있으니
오늘 정리한 내용을 바탕으로 본인이나 부모님께 꼭 적용 여부를 확인해보세요.